傷病手当金申請書類記入例

ここでは協会けんぽの書類の書き方を例に説明します。

1ページ目 被保険者記入用

在職時の保険証の番号を記載する。

2ページ目 被保険者記入用

2ページ目の被保険者記入用と4ページ目の療養担当者記入用と日にちを一致させる。

初月は労務不能と認めた期間については、その期間内に、「3日間の待機期間」・「退職日以降の日付」が含まれているかを必ず確認して下さい。
例えば10月15日から待機期間の三連休を取得して10月31日に退職した場合は、10月15日から11月30日を申請します。
10月分は不支給でもOK。最大受給日数に影響はありません。

3ページ目 事業主記入用

3ページ目の事業主記入用は初回だけ提出すればいいです。

例えば10月15日から待機期間の三連休を取得して10月31日に退職した場合は、10月15日から10月31日までの給与の支給情報を書いてもらいます。
10月15日から10月31日までの、出勤して「いない」期間の分の給料を記載します。たとえば、有給など。
有給休暇や通勤手当などをまとめて一行で記載してしまってもOKです。
10月15日から10月31日までの、出勤や有給、欠勤に関係なく、とにかくこの期間に支給されたものを全部記載でもOKです。

会社に頼みづらい場合は、傷病手当金受給、勤務先の協力無しで可能か？のページを参考にしてください。

4ページ目 療養担当者記入用

初月は労務不能と認めた期間については、その期間内に、「3日間の待機期間」・「退職日以降の日付」が含まれているかを必ず確認して下さい。
例えば10月15日から待機期間の三連休を取得して10月31日に退職した場合は、10月15日から11月30日を就労不能と認めた期間として書いてもらってください。

医師に傷病手当金の申請書類を書いてもらう際に、「発病又は負傷の原因」の項目は不明または仕事と関係ない理由にしてもらってください。
傷病手当金の受給条件に「業務外の事由による病気やケガで療養していること」というのがあり、業務が原因の負傷は受給条件に認められません。

送付

申請書を揃えてレターパックで健康保険組合に送付しましょう。書類はクリアケースに入れます。

書類がきちんと入っているか記入漏れが無いか後で心配になることが多いです。
スマホで毎回写真を撮っておくことをお勧めします。
撮影するのは書類とレターパックの二枚。

二回目以降の申請

内容は毎回同じで変更するのは2ページ目の申請期間の部分のみ。
パソコンで記入済みの書類を作っておけば、あとは申請期間の部分を変更するだけなので楽です。
二回目以降は申請書類の1ページ目2ページ目4ページ目だけでOKです。
3ページ目の事業主記入用は二回目以降の申請では不要です。

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